Lombardia
Di seguito riportiamo i principali documenti, informazioni ed indicazioni inerenti la gestione del paziente cirrotico
- 1. Deliberazione n° x / 7655 - modalita’ di avvio del percorso di presa in carico del paziente cronico e/o fragile in attuazione della dgr n. X/6551 del 04/05/2017 2 MB1. Deliberazione n° x / 7655 - modalita’ di avvio del percorso di presa in carico del paziente cronico e/o fragile in attuazione della dgr n. X/6551 del 04/05/2017
- 1. Deliberazione n° x / 6551 04/05/2017 - riordino della rete di offerta e modalita’ di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione dell'art. 9 della legge regionale n. 33/2009 3 MB1. Deliberazione n° x / 6551 04/05/2017 - riordino della rete di offerta e modalita’ di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione dell'art. 9 della legge regionale n. 33/2009
- Deliberazione n° x / 6164 30/01/2017 - governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell'art. 9 della legge n. 23/2015 2 MBDeliberazione n° x / 6164 30/01/2017 - governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell'art. 9 della legge n. 23/2015
- 1. Deliberazione n° XI / 3528 - indicazioni per l’attivazione di servizi sanitari erogabili a distanza (televisita) 150 KB1. Deliberazione n° XI / 3528 - indicazioni per l’attivazione di servizi sanitari erogabili a distanza (televisita)
- Indicazioni per l’attivazione dei servizi sanitari erogabili a distanza (televisita) 214 KBIndicazioni per l’attivazione dei servizi sanitari erogabili a distanza (televisita)
DELIBERAZIONE N° X / 7655 - MODALITA’ DI AVVIO DEL PERCORSO DI PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO E/O FRAGILE IN ATTUAZIONE DELLA DGR N. X/6551 DEL 04/05/2017
Nessuna indicazione specifica per i cirrotici
DELIBERAZIONE N° X / 6551 04/05/2017 - RIORDINO DELLA RETE DI OFFERTA E MODALITA’ DI PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CRONICI E/O FRAGILI IN ATTUAZIONE DELL'ART. 9 DELLA LEGGE REGIONALE N. 33/2009
Documento illustrativo delle azioni da intraprendere/messe in atto in termini organizzativi del SSR.
Si legge
A differenza di quanto finora sperimentato, è il cittadino assistito che è libero di operare la scelta del soggetto erogatore dal quale farsi prendere in carico, istituzionalizzando un comportamento de facto del sistema (paradigma del frequent user) e permettendo all’assistito di essere seguito in tutto il suo percorso da uno stesso gestore.
…
Con particolare riferimento ai target rappresentati dai cluster di pazienti cronici già definiti con la DGR n. X/6164/2017 si ritiene necessario che la Direzione Generale Welfare e le ATS - programmando l’attivazione di nuovi percorsi/processi/servizi coerenti con le finalità della riforma - ne prevedano modalità di informazione/comunicazione capillare sul territorio di riferimento in modo uniforme. Le azioni di comunicazione dovranno valorizzare azioni che concorrono alla effettiva realizzazione di obiettivi di integrazione sanitaria/sociosanitaria e di continuità ospedale/territorio. Esse dovranno essere principalmente orientate a:
- Facilitare l’appropriata utilizzazione dei servizi sanitari e sociosanitari
- Accompagnare il paziente nella fruizione dei nuovi percorsi di presa in carico
- Facilitare l’accesso ai servizi sanitari dedicati nell’intera filiera erogativa
- Facilitare l’accesso ai servizi sociosanitari quali ADI, CDI, RSA, RSA aperta, CDD, Cure Intermedie
- Far comprendere i vantaggi dell’adesione al Patto di cura e della sottoscrizione del PAI
- Informare sull’introduzione di nuovi strumenti (strumenti di rete, telemedicina, ecc.)
- Valorizzare i vantaggi per il paziente e/o per il care giver/familiare (in termini di qualità dell’assistenza, di tempo, ecc.)
- Promuovere percorsi di continuità assistenziale e follow up
…
DELIBERAZIONE N° X / 6164 30/01/2017 - GOVERNO DELLA DOMANDA: AVVIO DELLA PRESA IN CARICO DI PAZIENTI CRONICI E FRAGILI. DETERMINAZIONI IN ATTUAZIONE DELL'ART. 9 DELLA LEGGE N. 23/2015
Allegato: PRESA IN CARICO E CRONICITÀ - I bisogni della persona e la domanda di salute
Definizione e descrizione precisa del Sistema di gestione del comparto sanità, del modello di presa in carico per i pazienti con patologie croniche, stratificati per livello in base alla gravità della patologia principale e presenza di eventuali copatologie. Indicazione del percorso per la scelta del “gestore” da parte del paziente, sottoscrizione del Piano di Assistenza individuale e definizione della gestione del fascicolo sanitario elettronico.
Si legge, tra l’altro,
Il Patto di cura è l’atto con cui gestore e paziente condividono l’avvio e le modalità della nuova presa in carico.
Il PAI (documento di sintesi del programma annuale di diagnosi e cura) viene predisposto dal medico referente della presa in carico e rappresenta uno strumento clinico-organizzativo di “presa in carico” del paziente. In particolare uno strumento:
- organizzativo di pianificazione di interventi personalizzati;
- di comunicazione e coordinamento organizzativo tra tutti coloro che intervengono, a vario titolo, nel percorso di cura all’interno della rete d’offerta (MMG, specialisti, servizi sociali, ecc.);
- di empowerment del paziente;
- utile al monitoraggio e verifica dell’appropriatezza.
Il Centro Servizi supporta il Gestore a tutela dell’aderenza al PAI e assicura al paziente:
- supporto nella gestione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie previste dal PAI;
- gestione dell'agenda sanitaria (prenotazioni, contatto telefonico per ricordare appuntamenti e accertamenti, fornitura a domicilio di presidi sanitari e sociosanitari, ecc.);
- supporto a eventuali servizi di Telemedicina;
- supporto alle richieste personali e/o del care giver attraverso interventi di operatori esperti, d'intesa con il medico responsabile della presa in carico.
- Garantisce inoltre la gestione dei flussi informativi.
Non vi sono indicazioni specifiche per classi di patologie, ivi compresa la cirrosi epatica.
Da: https://www.regione.lombardia.it/wps/portal/istituzionale/HP/DettaglioRedazionale/servizi-e-informazioni/cittadini/salute-e-prevenzione/presa-in-carico-delle-patologie-croniche/cosa-e-utile-sapere/cosa-e-utile-sapere
Il nuovo modello di presa in carico prevede che il Gestore organizzi tutti i servizi sanitari e sociosanitari necessari al paziente in relazione alle patologie croniche di cui soffre e che sono stati inseriti nel suo “Piano di Assistenza Individuale - PAI” di validità annuale. Il Gestore supporta quindi il cittadino programmando le prestazioni previste nel PAI scegliendo tra le strutture sanitarie e sociosanitarie comprese all’interno della sua “filiera erogativa”, emettendo le prescrizioni necessarie, fissando gli appuntamenti, verificando i referti, ecc.
Chi è il paziente cronico che può aderire al nuovo percorso di presa in carico?
Si definisce “cronico” un paziente che si trova nella condizione di dover convivere nel tempo con una o più patologie. Come previsto dalla Dgr n.6164 del 2017 “Delibera della domanda”, ai fini dell’inserimento nel nuovo percorso di cura sono stati invitati ad aderire i pazienti risultati affetti, da almeno due anni, da patologie croniche/rare (o in condizioni di fragilità sociosanitaria) in base all’analisi dei consumi di prestazioni sanitarie e sociosanitarie. Si precisa più in particolare che sono stati considerati i pazienti assistiti dal sistema sociosanitario lombardo (residenti e/o domiciliati) in carico ad un Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta da almeno due anni (indicativamente si tratta di circa 3,2 milioni di cittadini).
Come sono stati classificati i pazienti cronici?
I pazienti cronici rispondenti al requisito sono stati classificati in tre macro livelli, di complessità clinica decrescente:
- Livello 1: pazienti affetti da 4 o più patologie coesistenti.
- Livello 2: pazienti affetti da da 2 o 3 patologie.
- Livello 3: pazienti affetti da una sola patologia.
….
Quali sono le fasi di adesione al nuovo percorso?
I cittadini con patologie croniche risultati idonei ad essere “presi in carico” secondo la nuova modalità vengono invitati con lettera individuale ad aderire alla nuova opportunità dalla Agenzia di Tutela della Salute territorialmente competente. Accettato l’invito, il cittadino sceglie il Gestore che prenderà in carico i suoi bisogni di salute e che con lui sottoscriverà un “Patto di Cura”.
Successivamente, in base alle specifiche necessità cliniche, per ogni cittadino “arruolato” viene redatto il “Piano di Assistenza Individuale” (PAI) annuale che contiene tutte le prescrizioni necessarie alla gestione delle patologie croniche da cui è affetto. Da quel momento il Gestore accompagna il cittadino nel percorso di cura programmando visite, esami ed altre necessità di cura, affiancandolo nell’attuazione dell’intero piano terapeutico.
…
Con il nuovo modello, Regione Lombardia assicura al cittadino affetto da patologie croniche un’assistenza sanitaria personalizzata e un più facile accesso alle cure. Il Piano di Assistenza Individuale contiene la programmazione annuale delle prestazioni che devono essere fruite, con prescrizioni e prenotazioni curate centralmente dal Gestore. Il paziente viene inoltre seguito per verificare che le terapie prescritte vengano correttamente seguite.
Aderire alla Presa in Carico non comporta alcun costo aggiuntivo per l’utente…
…
Il cittadino non è obbligato ad aderire al percorso di presa in carico. Il paziente che non intende aderire al nuovo modello di cura continuerà a ricevere assistenza dal Servizio Sanitario Nazionale con il supporto del proprio Medico di Medicina Generale (o Pediatra di Libera Scelta)
….
L’adesione al percorso di presa in carico avviene dietro specifico invito individuale da parte della Agenzia di Tutela della Salute – ATS di competenza territoriale.
…
Possono accedere alla nuova modalità di cura i cittadini assistiti in Lombardia che hanno ricevuto al proprio domicilio una lettera individuale di invito dalla Agenzia di Tutela della Salute – ATS di competenza territoriale, in quanto in base all’analisi dei consumi di prestazioni sanitarie e sociosanitarie effettuati sono risultati affetti - da almeno due anni - da patologie croniche e rare (o in condizioni di fragilità sociosanitaria).
Non è al momento prevista la possibilità di un’adesione spontanea al nuovo percorso di cura da parte dei pazienti.
Nella lettera di invito, ogni cittadino riceve le specifiche informazioni utili a dare avvio al proprio percorso ed in particolare i riferimenti dei soggetti (Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta oppure Strutture sanitarie/sociosanitarie) ai quali può rivolgersi per essere preso in carico e del Contact Center Regionale per avere informazioni.
Mi aspettavo la lettera ma non l’ho ancora ricevuta. Cosa posso fare?
Comunicando il proprio Codice Fiscale e le ultime 5 cifre della Tessera Sanitaria al Contact Center regionale (800.638.638 da rete fissa oppure 02 99.95.99 da cellulare, al costo previsto dal proprio piano tariffario) è possibile verificare il proprio inserimento nelle liste dei pazienti risultati idonei ad avviare il percorso di presa in carico.
Che cos’è il Patto di cura?
Attraverso il Patto di Cura il Gestore (Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta oppure struttura sanitaria/sociosanitaria) si impegna formalmente a garantire a ciascun cittadino l’erogazione delle prestazioni e dei servizi necessari e appropriati, con modi e tempi predefiniti. Il Patto di cura è quindi lo strumento con cui il Paziente e il Gestore sanciscono l’accordo di fiducia. Sottoscrivendo formalmente il Patto di Cura il cittadino esprime il proprio consenso formale ad avviare il percorso di cura con il Gestore che ha scelto. Il Patto di Cura ha validità annuale e non prevede rinnovo automatico. Nel caso di pazienti minori o incapaci, la sottoscrizione del Patto di cura verrà richiesta dal Gestore a chi esercita la potestà genitoriale o tutoriale.
Entro quale scadenza devo rivolgermi al Gestore per sottoscrivere il Patto di cura?
Non sono previste scadenze entro cui i pazienti sono tenuti a rivolgersi al Gestore per la sottoscrizione del Patto di cura. Il cittadino che ha ricevuto l’invito a partecipare al nuovo percorso e sceglie di aderire, trova nella lettera le indicazioni utili per prendere contatto con il Gestore. Successivamente potrà concordare con lui i modi e i tempi ottimali per la sottoscrizione del Patto di cura.
NB: nel caso di pazienti non deambulanti o impossibilitati a recarsi dal Gestore per la firma del Patto di cura, può presentarsi un terzo delegato all’appuntamento per la verifica dell’arruolabilità (attività finalizzata ad accertare che il paziente sia idoneo). Il delegato deve presentarsi al Gestore con i seguenti documenti del paziente:
- delega firmata dal paziente con copia del documento di identità del delegante in corso di validità;
- tessera sanitaria del paziente (Carta CRS/CNS).
Il patto di cura verrà firmato successivamente dal diretto interessato in occasione del primo contatto con il medico responsabile (clinical manager) della presa in carico.
Il Patto di cura, di durata annuale, si rinnova tacitamente?
No. Ogni anno il Patto di cura deve essere formalmente rinnovato e sottoscritto da Paziente con il Gestore.
Cosa succede se non firmo il Patto di Cura?
Se il cittadino non firma il Patto di cura non può aderire alla nuova modalità di presa in carico. Continuerà tuttavia a ricevere assistenza dal Servizio Sanitario Nazionale con il supporto del proprio Medico di Medicina Generale (o Pediatra di Libera Scelta), come avviene attualmente.
Come paziente posso decidere di abbandonare il Patto di cura prima della sua scadenza naturale?
Sì. E’ possibile farlo in qualsiasi momento.
…
Ricevono invito ad aderire solo i pazienti con esenzione per patologia cronica o rara?
No, essere in possesso di esenzione per patologia è una condizione sufficiente ma non necessaria. Oltre agli esenti per patologia sono infatti invitati ad aderire al nuovo percorso i cittadini risultati affetti da patologie croniche o rare da almeno due anni in base al consumo di specifici farmaci (in ambito intra ed extra ospedaliero) o per i ricoveri effettuati.
E’ prevista anche la presa in carico di pazienti affetti da più patologie?
Si. E’ prevista la presa in carico di pazienti con più patologie purché siano croniche.
Quali prestazioni sono assicurate dal nuovo percorso di presa in carico?
Sono prescrivibili le prestazioni correlate a ciascuna patologia cronica dalla quale il paziente è affetto. Ad ogni patologia cronica è infatti associato un “set di riferimento” di prestazioni. Nel Piano di Assistenza Individuale sono pertanto inserite tutte le prestazioni necessarie alla gestione e al controllo della patologia/delle patologie di ciascun paziente.
DELIBERAZIONE N° XI / 3528 - INDICAZIONI PER L’ATTIVAZIONE DI SERVIZI SANITARI EROGABILI A DISTANZA (TELEVISITA)
Si legge
…
DELIBERA
Di individuare la Telemedicina, modalità Televisita, quale intervento per:
- potenziare meccanismi di continuità dell’assistenza e della cura per il follow-up dei pazienti sia in ambito specialistico che territoriale di assistenza primaria
- assicurare l’erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale durante l’emergenza Covid-19
- favorire l’accessibilità dell’assistenza e la riduzione dei tempi di attesa in fase post-iperendemica. rappresentando ormai una modalità ordinaria di approccio al paziente;
Di stabilire che il documento di cui al punto precedente, che è destinato a tutti gli Enti Erogatori delle prestazioni sanitarie erogate in regime di SSR, quali strutture pubbliche e private accreditate a contratto, ha l’obiettivo di illustrare le regole regionali relative:
- al processo di dematerializzazione delle ricette specialistiche, così come previsto dalla normativa ministeriale in coerenza con la rendicontazione delle prestazioni;
- alla modalità di compilazione e di invio del flusso informativo ambulatoriale da parte degli Enti Erogatori.
Di rinviare a successivi atti di Giunta la regolamentazione a livello regionale di ulteriori indicazioni operative sulla Televisita e di altri servizi di telemedicina, in accordo con l’evoluzione dello scenario di riferimento regionale e del quadro normativo a livello nazionale
INDICAZIONI PER L’ATTIVAZIONE DEI SERVIZI SANITARI EROGABILI A DISTANZA (TELEVISITA)
Si legge
…
La Televisita nel contesto attuale trova principale applicazione nella continuità assistenziale (followup) di pazienti che necessitano di prestazioni ambulatoriali che non richiedano esame obiettivo, in particolare in una delle seguenti condizioni:
- il paziente è inserito in un percorso di follow-up da patologia nota;
- il paziente è inserito in un PDTA formalizzato in Azienda, o a livello regionale;
- il paziente necessita di monitoraggio, conferma, aggiustamento, o cambiamento della terapia in corso (es. rinnovo piano terapeutico o modifica dello stesso);
- il paziente necessita di valutazione anamnestica per la prescrizione di esami di diagnosi, o di stadiazione di patologia nota, o sospetta;
- il paziente necessita di spiegazione, da parte del medico, degli esiti di esami di diagnosi o stadiazione effettuati, cui può seguire la prescrizione di eventuali approfondimenti, o di una terapia.
L’attivazione del servizio di Televisita richiede l’adesione preventiva del paziente o del suo tutore, ... La Televisita può anche essere attivata dallo specialista, in sostituzione della visita di controllo già prevista, nella fase di recall dei pazienti prenotati sulle agende dedicate.
Il collegamento deve avvenire in tempo reale e consentire di vedere il paziente e di interagire con esso, eventualmente, qualora necessario, anche avvalendosi del supporto del caregiver nella gestione della comunicazione o di un operatore sanitario.
…
Prestazioni erogabili in Televisita
Sono erogabili in Televisita tutte le visite ambulatoriali erogabili in modalità tradizionale, purchè rispettino le condizioni previste al paragrafo precedente.
Prescrizione
La prescrizione deve essere effettuata esclusivamente in modalità dematerializzata, ...
Prenotazione
I sistemi di prenotazione CUP degli Enti Sanitari dovranno assicurare la gestione delle agende garantendo la possibilità di prenotare sia le prestazioni erogate in modalità tradizionale che quelle in Televisita. …
…
Qualora lo strumento di telemedicina non permetta di mantenere inalterato il contenuto sostanziale della prestazione da erogare, le Aziende e gli erogatori privati sono tenuti a completare la prestazione ambulatoriale in modalità tradizionale senza ulteriori oneri a carico del SSN e/o utente.